Когда мы говорим, что речь у ребенка отсутствует как психический процесс, это означает, что интеграции не сложилось ввиду того, что тотально нарушены все входящие компоненты: познавательный, аффективный и регуляторный — их развитие настолько недифференцированно, что интеграции из них не создать.
Аналогия: нужно собрать пазл — это интегративное единство = речь. Но вместо 500 кусочков у вас 10, и каждый из них с отломанной деталью. Итого — интеграция отсутствует.
У кого встречается такая форма безречия?
— у детей с атипичными олигофрениями (в том числе диэнцефального уровня);
— у детей с ранним (до 3 лет) началом эндогенного процесса;
— у детей с хромосомными аномалиями, которые вызывают изменения законов генетической программы.
Можем ли мы назвать такую форму безречия алалией? Нет, потому что, по определению, алалия — это недоразвитие речи у детей с относительно локальными, возможно проводниковыми, но нарушениями на уровне коры. Следовательно, аффективные процессы сохранны у алаликов, а здесь — нет.
То есть, если в прямом переводе: а — отсутствие, распад, лалио — речь, то можем, но в методическом смысле — это будет ошибкой. Нужен новый термин. Какой? Вопрос будущего.
Далее формы безречия разделяются мной по тому, какая группа психических процессов, лежащая в основе речи как интегративной функции, больше пострадала, с учётом того, что нарушение уже не тотальное, а парциальное.
2. Традиционная, классическая "алалия".
По степени тяжести — не тяжёлое расстройство, влияет на адаптивный ответ, но несущественно, по прогнозу — благоприятна, подлежит спонтанной относительной (!) компенсации.
Здесь и сейчас только про изначальную алалию — то, как её описывали те, кто её придумал; то, как она описана в учебниках.
Алалия — это стыковое нарушение с точки зрения патопсихологии, коморбидное, можно сказать, если смотреть по механизму.
Незначительно (по сравнению с группой выше) нарушены познавательная и регулятивная группы психических процессов.
В познавательной группе — главное нарушение в восприятии и мышлении (не путать мышление и интеллект), в регулятивном — воли (праксиса). Следовательно, в классическом понимании «алалия» — это нечто составное из нарушений языка (мышления), восприятия (фонематического в частности) и праксиса (волевого процесса).
С учётом того, что воля — поздний психический процесс, то отсюда и понятно, что алалию до 3 лет не ставим. Мы не знаем, будет ли нарушена воля или нет, функция только в зачатке. Поэтому вариант классической дифференциации — разделяем традиционную алалию и задержку речевого развития.
*Традиционная логопедия не разделяет алалию на дисгнозию (слухоречевую агнозию) и диспраксию, они входят внутрь алалии (это выемки на пазлах, а не отдельные кусочки). Современные классификации (не только мои, но и классификации американского и британского сообществ) предпочитают выделять отдельно симптомы диспраксии и дисгнозии (представляя их разными отдельными кусочками пазла, а не выемками на одном кусочке), но об этом позже.
Аналогия: в пазле из 12 кусочков не хватает 3, причём, если мы собираем лицо, то эти 3 кусочка — не глаза и нос, а, скажем, уши или волосы. Без них не так красиво, но опознать, чьё это лицо, мы можем.
3. Традиционная задержка речевого развития.
Разделяется на два типа.
Первый — истинная задержка: «было и прошло», ребенок был ослаблен, выздоровел — и все прошло без следа и без (!) массивной коррекционной помощи за 6 месяцев.
По степени тяжести — лёгкая. По прогнозу — наиболее благоприятная.
Второй — «вынужденный термин», поскольку о воле и праксисе у ребенка до 3 лет мы не говорим, а потом мы узнали, что и до 4 лет воли как процесса нет, то изобретается «пограничный термин», некий вариант «диатеза» у врачей, когда «задержка» — это то же с мозгом, что и при алалии, но до трёх/четырёх лет. Последний вариант к сущности никакого отношения не имеет, чисто форма, соответственно, и прогноз определить невозможно.
Аналогия истинной задержки: собирали пазл из 12 кусочков, 3 не хватало, но пока ещё не закончили собирать, пришла наша домработница и принесла их, найденные под кроватью. Весь пазл собрался как нужно — целиком, без особенностей результата.
Аналогия «вынужденного термина»: пазл лежит на столе в закрытой коробке. Нам пока нельзя его собирать, но мы его уже видим. Подождём, посмотрим, как решимся (возраст ребенка подойдёт, родитель будет готов к реальному диагнозу, врач другой попадётся — более дотошный и пр.), откроем и посмотрим, что там в коробке.
Под номерами 4, 5, 6, 7,8 кажутся: дисфазия, диспраксия, дисгнозия, мутизм, аутофазия (нарушения речи при аутизме).
4. Дисфазии, или «специфические нарушения языка в детском возрасте»
Дисфазии — это термин, обозначающий расстройства языкового развития, принятый в зарубежных классификациях. Термин соотносится с отечественным термином, который встречается в России и странах бывшего СССР, — «алалия». Они фактически синонимы.
Здесь акцент делается на том, что нарушается не речь как процесс произношения звуков, а язык как система хранения и кодирования/декодирования знаний.
Ребёнок-дисфазик как бы «говорящий», но говорит он на «своём» языке (не путать с «птичьим языком» — психопродуктивным симптомом при другой психопатологии).
Его речь — это обрывки общеупотребительных слов, отдельные простые слова, придуманные ребёнком слова, которые он упростил (не путать с психопродукцией при психопатологии — неологизмами).
Главное — этот ребёнок активно использует невербальные средства коммуникации. Его речевая активность, объём его жестов и взглядов определяются структурой его будущей личности, но эти жесты всегда типичны, не инвертны, взгляд тёплый и эмпатичный.
Чтобы мы могли говорить о дисфазии как о языковом расстройстве, вы видите, что «речь», то есть хотя бы какой-то набор речевых звуков, должна быть у ребёнка в наличии, то есть формально ребёнок хоть чуть-чуть, но является говорящим (в том числе жестами он говорит).
Если речь отсутствует как психический процесс — это не дисфазия.
Если речь отсутствует из-за пареза артмышц — это не дисфазия.
Если речь отсутствует из-за нарушения аффективных процессов — это не дисфазия (именно эти формы (мутизм и аутофазия) чаще всего ошибочно принимают за дисфазию/алалию).
Повторюсь, дисфазия и алалия отличаются фактически только страной, в которой они используются, а также исторически.
*Краткая историческая справка. Дело в том, что изначально безречие описывали взрослые врачи-неврологи, соответственно, у взрослых. Возник термин «афазия» — распад речи у взрослого. Затем часть врачей заинтересовало безречие у детей, по аналогии возникает термин «дисфазия», где «а» означает распад, а «дис» — расстройство с рождения.
Но у одного из авторов (Коэн) возникает другой, авторский термин — «алалия», но обозначает он то же, что и дисфазия. Нашему основоположнику (в СССР) Хватцеву больше нравится термин «алалия», и так он из немецких учебников перекочевывает к нам.
В общем, алалия и дисфазия — это как бегемот и гиппопотам. Их не нужно дифференцировать, вопрос исключительно в традиции классифицирования.
Крайне важно сказать, что дисфазия (алалия) — это самая лёгкая, но всё же степень нарушения в первую очередь познавательных процессов (мышления). Это ставит её в один ряд с другими нарушениями познавательных процессов, например с нарушениями речи при олигофрении. Будьте внимательны: в один ряд — это не означает, что делает тем же.
Последние мы традиционно отличаем от дисфазий степенью проявления. И всё. Никаких специфических речевых симптомов между дисфазией (алалией) и олигофазией (нарушениями речи при олигофрении) при лёгкой степени олигофрении (дебильности) нет.
Специфичность состоит лишь в локальности органики/функционального расстройства, соответственно, в объёме нарушенных когнитивных операций.
Дисфазия и олигофазия отличаются по степени нарушений речи, по их стойкости (соответственно, прогнозу), поскольку, в отличие от олигофрении, при дисфазии нарушения в мозге менее тотальны — более парциальны.
Дисфазия — это стойкое недоразвитие речи; в отличие от олигофрении, эта стойкость относится не ко всей системе психики, а к избирательным или парциальным психическим функциям — речи и языка.
Ещё один термин, который в другой традиции (психолого-педагогической) соотносится с дисфазией/алалией, — это «общее недоразвитие речи», используется только в странах СССР, что также обусловлено историческими процессами.
Аналогия с пазлом — та же, что и при алалии.
5. Олигофазии, или неспецифические нарушения языка в детском возрасте
Олигофазия — это мой, авторский термин, чтобы было проще различать эту форму от предыдущей.
Дисфазию будем определять при:
а) органической ЗПР;
б) психоорганическом синдроме;
в) лёгком когнитивном расстройстве и пр. пограничных формах нарушений когнитивного развития.
Олигофазию определяем при типичной олигофрении (олигофрении бывают типичные и атипичные, подчёркиваю, что здесь речь идёт именно о типичной).
В последнем случае самое важное — отличить олигофрению от олигофреноподобного дефекта, там будут другие нарушения речи, так как психика страдает иначе.
Таким образом, олигофазия — это стойкое неспецифическое недоразвитие речи и языка, вызванное тотальным и стойким недоразвитием познавательных психических процессов.
Аналогия с пазлом — мы собираем пазл из 12 частей. И у нас не хватает уже не 3, как при дисфазии, а 4−10 кусочков (в зависимости от степени нарушения). При этом не хватает центральных, значимых кусочков, что делает получившуюся картинку мало опознаваемой. Например, если мы собирали человеческое лицо, то при дисфазии у нас не хватало кусочков для оттенков волос и мочки уха, а при олигофазии мы не можем собрать глаз или нос.
Все эти нарушения речи по симптомам конкретно и подробно мы разбираем на авторской программе повышения квалификации «Дифференциальная диагностика»
6. Вербальная диспраксия
В отечественной логопедической традиции в отдельный синдром детского возраста вербальная диспраксия до 2000-х гг не выделялась.
В нашей стране симптомокомплекс диспраксии повторял собой таковой при апраксии у взрослых, что во многом ошибочно. Различными авторами описывался синдром апраксии, входящий в структуру дизартрии и моторной алалии, что также не отвечает критериям патопсихологической дифференциации, но было достаточным для науки тех лет.
Напомню, что праксис как функция относится также к интегративным процессам, он лежит на стыке между эмпирическим мышлением (познавательный процесс) и волей (регулятивный процесс); в другом аспекте он является результатом сенсорной интеграции между процессами восприятия (пространственного и временного) и памяти.
Об истинных апраксиях ещё Липман говорил в тех случаях, когда мы имеем дело с нарушениями именно, исключительно функции праксиса при сохранности тех процессов, которые его обеспечивают.
Иначе говоря, истинная диспраксия (общая, речь не о вербальной диспраксии сейчас, а вообще о диспраксии) — это тогда, когда сохранны первичные процессы: а) эмпирическое мышление (диагноз идиопатическая «диспраксия» исключает наличие олигофрении у ребенка); б) первичные компоненты волевого акта (мотивация, поэтому у аутистов (у которых априори нарушена мотивация) мы говорим о фенотипе диспраксии, но не о чистой, истинной диспраксии); в) восприятие (в случае, если восприятие нарушено, говорят об агносто-апраксии); г) памяти (больному доступна имитация в полном объеме, включая отсроченную).
С учётом строения психики я выдвинула авторскую теорию диспраксии у детей, продолжающую теорию основоположника учения о диспраксии, согласно которой, диспраксия развития следует вторичным синдромом за каким-либо аффективным синдромом, который за собой у детей всегда ведёт волевой дефицит.
Например, ГРДВ (в отечественной традиции — СДВГ), эмоционально-неуйсточивое и тревожное расстройство личности, эндогенная депрессия у детей и пр. всегда при обследовании клиническим психологом/нейропсихологом включают в себя диспраксию (разной степени).
Соответственно, если легая степень нарушения познавательных процессов у ребенка сочетается с нарушениями аффективных и/или волевых процессов, то у ребенка будет иметь место и дисфазия, и диспраксия. Они будут коморбидными.
Но бывает и так, что вербальная диспраксия выступает изолированной формой «безречия». В этом случае она входит в структуру асинхронного развития, связана с нарушенным аффектом/регуляцией, но не до степени искажённого развития (аутизма). При искажённом варианте асинхронии — свои диагнозы. О них — в другой части.
Однако, безусловно, у говорящих детей с искажённым развитием (синдромом Аспергера, синдромом Каннера), грубо нарушены и аффективные, и волевые процессы, поэтому фенотипически диспраксия у них определяется, но она там не первична, не с ней работать нужно, в общем.
Таким образом, ребенок с вербальной диспраксией опять же, так или иначе, будет хоть немного, но говорящим.
При тяжёлой степени вербальной диспраксии перед нами оказывается ребенок, который:
— говорит/лепечет нечто на «своём» (здесь, возможен и феномен под названием «птичий язык») с использованием практически всех фонем родного языка. Но при произвольном повторении те же фонемы будут отсутствовать/искажаться/смешиваться. В динамике, когда мы занимаемся звукопостановкой, видно, что в отличии от алалии/дисфазии, по мере накопления звукового состава, у ребенка самостоятельно выстраивается грамматика, лексические ассоциации, строятся фразы без ошибок. Дело было именно в фонологии, а не во всем языке, синтаксис не затронут.
— либо говорит в общем-то нечто похожее на общеупотребительные слова, но понятно, что он говорит — только родителям, все звуки смешиваются, слоги персеверируют, но логопед при обследовании видит, что морфологические конструкции ребенок выстраивает (при отсутствии коморбидной дисфазии);
— особые трудности уже говорящий в будущем ребенок с диспраксией испытывает в произношении многосложных слов и в сохранении фонетической структуры слов в связной речи; в целом, если слово знакомо, автоматизировано и выучено, то ошибки в нем минимальны, в спонтанно продуцируемой речи число ошибок максимально.
Итого, вербальная диспраксия — это нарушение фонологического кодирования в произвольной речи, обусловленное дефицитом функции внимания и асинхронией в аффективной сфере при сохранности интеллекта и сенсомоторных основ праксиса (моё авторское определение, подчеркивающее патогенез).
Аналогия с пазлом — будет та же, что и при дисфазии, но если там пропадали волосы и уши в картинке «лицо», то здесь пропала часть лба и щеки.
При этом важно, что поскольку праксис — длительно развивающаяся функция, интеграция ее начинается с 4 лет, то вполне возможно, что, если мы подождем домработницу, приносящую нам кусочки пазла, чуть дольше, чем при ЗРР, то годам к 8−9 наступит существенная самокомпенсация (от того и истории про то, как мальчик Вася не говорил, не говорил «звук р», а к 8 годам взял и заговорил его верно; сам, без помощи логопеда).
Вообще, диспраксия — тема непростая, отчасти потому, что новая (для детского возраста), отчасти потому, что мусора терминологического вокруг неё много, отчасти потому, что про неё пытаются рассказать симптоматически люди, не смыслящие в патопсихологии и клинической психологии, а от того, не очень разбирающиеся в разнице между «асинхронное развитие» и «искажённое развитие», поэтому вносящие хаос в представления об этом, наиболее часто встречающимся в детском возрасте, нарушении.
Известен факт, что лакуна между пониманием значения слов и появлением первых слов (не лепета, не эхолалий, не других феноменов повторной речи, а именно — первых, инициативных, самостоятельных, если хотите, — «настоящих» слов) составляет объем в 50−100 единиц-концептов.
Иными словами, абсолютно любой ребёнок, развивающийся в любой языковой среде (в т.ч. мультилингвальной) должен понимать минимум 50 слов, из которых минимум 20 будет словами предикативного значения (не путать глаголы и слова предикативного значения), чтобы у него появилась возможность произвести номинацию самостоятельно, либо попросить о чем-то, говоря «от себя».
Если ребенок понимает меньший объем, то он способен повторять, либо использовать лепет (неязыковую речь).
Но он не может использовать коммуникативную номинацию (то есть не использует речь как средство познания).
Короче, эхолалия может быть и при меньшем объёме понимаего. И лепетное «мама» может быть и при меньшем понимании, но, чтобы ребенок попросил «дай» (не «да-да-да», что родитель часто считывает как «дай», а отчётливо произнёс это слово) или сказал «киса», да к тому же не разово, а прямо стабильно, вижу кошку, говорю — «киса», он должен понимать названный объем.
Если ребенок понимает значения 50 слов, минимум 20 из которых предикативного значения (это важное условие многие упускают из вида, особенно, что и понятно, родители), но при этом не говорит ни одного слова, то это НЕ дисфазия, НЕ олигофазия.
Это может быть мутизм, это может быть аутофазия, это может быть, наконец, просто временный эффект: буквально вчера он понял последнее 50-е по счёту, завтра (максимум через месяц) назовёт своё первое.
Короче говоря, как ни крути — это либо нормальная гетерохрония (ждём только месяц), либо — асинхрония развития. Потому что недоразвитие развивается по тем же законам, что и норма, просто дольше, если же мы видим, что закон не срабатывает вообще — это и есть асинхронное развитие.
Из сказанного также следует, что если ребенок не понимает данного объёма, то говорить он не будет, и причиной безречия как раз и будет — нарушение понимания речи.
Следовательно, мы активную речь с такими детьми на первом этапе вообще не трогаем, никакую речь активно не вызываем (не «запускаем»), повторение стимулировать также смысла нет (повторная речь, как вы помните, развивается по иным законам, чем инициативная), мы работаем исключительно с механизмом нарушенного понимания.
Ну, это, если мы хотим понимать, что мы делаем. Если нам не важно, взяли методику «запуска речи» и запускаем слепо, то, конечно, можно и эхолалии стимулировать, но никому не советую встречать таких специалистов на своём пути.
Если нет объёма, наша задача — дорастить пассивный объем до минимально необходимого. И только потом, когда мы будем уверенны, что дорастили — просто месяц подождать. Месяц — это 30 дней. Подождать — это дать нервной системе ассимилировать накопленное и отдохнуть, в идеале — в отпуске. Закон сработает, ребенок заговорит.
Короче, если работали правильно, то как только ребенок перевалит за порог 50 (из них 20 предикативных) — он заговорит при том условии, что он не аутист.
Если аутист, то может и не заговорить, но и смысл работы там другой, там мы вообще с речью на этапе её отсутствия не работаем.
Три значимых здесь замечания:
Так вот, если с этим мы разобрались, то как я уже сказала, чтобы правильно работать, нужно определить механизм нарушения понимания. Не просто констатировать «плохо понимает», а определить: как именно сработала и не сработала нервная система, что этот конкретный ребенок не понимает речь.
И вот здесь мы как раз и приходим к вариантам «импрессивного безречия».
Первый вариант — вербальная дисгнозия (одна из форм сенсорной алалии, аналог слухо-речевой агнозии в традиционной классификации). Механизм — у ребенка есть нарушение центральной обработки слуховой информации. Внимание! Обработка информации — это когнитивный процесс, который связан и с функцией внимания, и с функцией памяти, и мышления, а не только восприятия. Короче, слух может быть сохранным, а информация не обрабатывается. Почему она не обрабатывается?
Вариант А: слух все же нарушен, просто не тотально, не специфично, а функция слухового восприятия флуктуирует. Высокие частоты не слышит, импульс то проходит, то нет, то идет с нормальной скоростью, то замедлен. Такой и увидим диагноз: «нарушение центральной слуховой обработки информации» (правда это нужно к хорошему, грамотному специалисту попасть, чтобы он в принципе был уведомлен о наличии такого диагноза, и чтобы слух проверял чуть сложнее, чем потряс горохом рядом с ушной раковиной).
Либо, конечно, это вообще типичное нарушение слуха, но тут мы с вами помним, что логопед не приступает к своей дифференциальной диагностике, если нет заключения о сохранном слухе.
Вариант В: слуховая кора не работает функционально. Если только эта часть коры не работает функционально и при этом ещё и с двух сторон (в противном случае, здоровая сторона компенсировала бы функцию), а вся остальная кора очень даже функционально (нейромедиаторно) работает, то это — асинхрония или психотический эпизод. Если эпизод, то сначала лечим, а потом уже речь «запускаем». Если это асинхрония, то функционально неработающую кору мы будем называть фенотипом вербальной дисгнозии и по факту диагностируем другой нарушение — вербальный неглект (о нем в следующей статье).
Вариант С: слуховая кора не работает органически, локально, в результате, например, длительного цитокинового шторма, который расшарашил органику, либо в результате того, что там в этой коре нет нейронов (погибли от ЧМТ), или нейроны есть, а рецепторов нет (строение нейронов изменено, в том числе эндогенно), или нейроны погибли там в результате энцефалита, в том числе герпетического. Ну, в общем, всякая разная органика, причём важно (!!!) — приобретённая.
Покажет ли МРТ? Может показать, а может и нет. Если это, например, органическое нарушение в слоистости мозга, то покажет только изучение анатомического препарата (посмертно то бишь).
Короче, так или иначе, причины разные, но импульс в этом варианте в слуховую кору приходит, а обработать органически нечем. По крайней мере на сложном уровне — высокочастотном, то бишь речевом.
Вот этот случай и есть истинная вербальная дисгнозия. При этом мы понимаем, что вся эта котовасия произошла с ребенком после 8 месяцев жизни (не внутриутробной, а уже после рождения), потому что, если что-то органически повредило этот участок коры до этого срока, то ребенок какой? Правильно, умственно отсталый. И мы не будем выделять вербальную дисгнозию как парциальный дефицит, потому как нарушение понимания будет входит в импрессивную олигофазию.
Вербальная дисгнозия — это специфическое (!) нарушение именно понимания речи (фонематического восприятия), не реагирования на речь, не понимания вообще мира вокруг, а конкретно речи, связанное с нарушением центральной слуховой (в том числе вербальной) обработки информации.
Метафора с пазлом.
Поскольку дисгнозия относится к парциальному дизонтогенезу, то мы сидим и смотрим на пазл, в общем-то понимаем, что это нечто, что подлежит складыванию, хотя и название «пазл» не знаем (если мы не понимаем, что это подлежит складыванию, то это не дисгнозия — это олигофрения, причём достаточно тяжёлая). И вот мы начинаем собирать, но никак не можем понять, почему левое ухо на место правого не встаёт. Нам бы спросить, что не так? Но мы не можем. В результате мы устаём это понимать и бросаем, не закончив.
Постепенно пазл за пазлом мы всё бросаем и бросаем, а сверстники наши уже не из 4, а из 10 кусочков все собирают, а у нас мотивация вторична упала и пошли мы аутостимулироваться, как органики, прыгать на носочках. Человек не дифференцирующий посмотрел на нас и влепил нам «аутизм», а это был вовсе и не он. Но мы были с аутистом похожи, но аутистами от этого не стали.
Ведь, если я похожа на Елизавету Боярскую, это же не означает, что мой папа стал известен песней про такси?
Предполагаю вопрос: а что же с выделенной мной импрессивной дисфазией? А ничего, она есть, она специфична, но дети при ней априори говорящие, причем достаточно не плохо, то есть речь понимают, но не осмысляют. У нас с вами нет цели разобрать в этих постах всю классификацию, нам бы дойти до конца того, что «просто» про «мой ребенок не говорит».
Подробнее о вербальной дисгнозии рассказываю на лекциях программы «Дифференциальная диагностика», получить консультацию по ней можно, оставив заявку.
А также о причинах в варианте, А и В мы с врачами подробно рассказываем на программе «Основы психофармакологии», можно записаться на второй поток, который стартует осенью.
Ребенок не говорит? Почему и что за этим стоит?
Итак, мы определили с вами очень сходную с нарушениями речи при аутизме форму безречия — вербальную дисгнозию. Также мы определили, что вербальная дисгнозия, вербальная диспраксия и нарушения речи при аутизме могут иметь сходные симптомы, по которым их легко перепутать. Но механизм у них совершенно различный.
Зачем определять механизм? Для того, чтобы вести дифференцированную, точечную коррекцию, не перегружая психику ребенка и кошелек родителя лишним. Дифференцированная коррекция позволяет работать не с шлифовкой внешних проявлений, а устраняет саму причину заболевания. На этом стоит собственно предлагаемый мною метод коррекции «системная аналитическая логотерапия».
Мы с вами разберем еще две возможные формы безречия.
Они впервые описаны, названы и систематизированы мной, поэтому найти их описание, кроме как в моих монографиях и статьях, больше нигде нельзя. Хотя возможно, что кто-то уже заимствовал эти термины и продолжил исследования, что будет отрадно.
Речь идет о:
При этом «вербальный неглект» — синдром неспецифический, а «аутофазия» — специфический. Это означает, что вербальный неглект может встречаться при различных клинических состояниях, а аутофазия, как понятно из названия, только при аутизме.
В клинической практике я наблюдаю вербальный неглект только у двух категорий детей с:
а) кататоническим синдромом;
б) кататоноподобным синдромом.
Напомню, что первый характерен для эндогенных психотических расстройств, а второй — для органических и экзогенных психотических расстройств (психозов); дифференцируются кататонический и кататоноподобный синдромы в первую очередь по представленности психомоторных симптомов. Кататоноподобный синдром в том числе встречается у глухих детей, которые помимо глухоты и имеют еще и психотическое расстройство (коморбидное).
Вербальный неглект — это синдром игнорирования речи. Мы не можем сказать, есть понимание и осмысление речи у этого ребенка или нет, потому что он «импрессивно мутичен».
Точно так же, как если у ребенка мутизм, мы не можем определить состав его грамматических категорий и словаря, так как его речь «спрятана внутри», и нам её без спецтехнологий обследования/фармакотерапии никак не достать. Определять у мутичного ребенка алалию является диагностической ошибкой.
Напомню, что при мутизме психическая деятельность отсутствует, и такое состояние может длиться до 15 лет (не ребенку, а длительность — 15 лет). Нужно понимать, что при этом это мутичный ребенок, если его мутизм гиперкинетичен (что больше характерно для детского возраста ввиду физиологических особенностей детского организма), бегает, прыгает, кричит, мычит, карабкается на мебель, смеется сам себе, но все это не является психической деятельностью.
Вербальный неглект - это, скажем так, импрессивный вариант мутизма.
Характерны следующие симптомы: 1) своеобразие ориентировочной реакции на речь: в виду искажений процессов сенсорной модуляции ребенок может реагировать на шепотную речь, но игнорирует обращения в обычной громкости; 2) негативная реакция на звуки детского плача при отсутствующей реакции на остальные шумы, хотя при глубокой степени аутизма даже эта реакция может отсутствовать; 3) диссолютивный тип течения характерен для этого синдрома — о нем чуть подробнее. При раннем начале эндогенного процесса, мы можем видеть его признаки уже на первом году жизни, в этом случае, ребенок начинает прислушиваться к речи позже, чем нормально развивающиеся сверстники (в данном случае к 8−9 месяцам), но довольно быстро прислушивание, как и другие психические процессы, поглощается феноменом тождества.
Дети прислушиваются только, если родители поют определенные песни, а во взрослом возрасте дети истериками настаивают на повторении этих песен, или на произнесении родителями слов, ответов на какие-то вопросы, по кругу воспроизводят одну и ту же песню, или один и тот же отрывок видео на ютубе. Диссолюция проявляется в том, что родители говорят: «он то понимает, то не понимает». Как правило, с задержкой дети с вербальным неглектом все же начинают реагировать на витально значимые (сенсорно приятные) слова, но затем, в возрасте 1,5 — 1,8 «понимание речи» будто бы снова исчезает. При эндогенном процессе понимание речи продолжает «сворачиваться» с возрастом, несмотря на все усилия, ребенок «теряет» то, что раньше понимал.
Однако еще раз подчеркну, что здесь речь не идет о «понимании» речи. Понимаем речь мы височной корой, а здесь выключены гораздо более глубокие отделы мозга. Дети бессознательно игнорируют речь.
Бессознательно игнорируют речь также не только дети с эндогенным процессом, но и некоторые дети с нарушениями слуха. А именно те из них, которые помимо нарушения слуха имеют еще и эндогенные расстройства личности, в том числе шизоидного круга.
Подробнее о механизме вербального неглекта я рассказываю на лекциях программ «Основы психофармакологии» и «Дифференциальная диагностика». Если Вы хотите получить более подробную информацию о поступлении на эти программы, оставьте заявку.
В моей практике и практике коллег были случаи, когда ребёнок, выйдя из психоза (по окончанию психотического эпизода) стремительно развивал «спрятанную» им ранее функцию фонематического восприятия, и из абсолютно непонимающего речь ребенка, превращался за 2−3 месяца в понимающего речь. Сразу скажу: понимающего, но не осмысляющего!!
Это происходит с детьми, у которых:
а) психотический эпизод самокупировался, а их развитие было искаженным (эндогенный процесс);
б) психотический эпизод купировали фармой.
Бывает так, что это совпадает с занятиями, и, тогда, нарциссическая часть личности специалиста подвергается инфляции и говорит: «о, какой я молодец, „запустил“ понимание речи и речь», но это всего лишь нарциссизм и отсутствие достаточных знаний в психопатологии.
Бывает и так, что родители не водили на занятия, а эффект тот же: закончился эпизод — ребенок вышел из мутизма, и асинхрония сделала свое дело — вышел без дефекта.
Здесь мы действительно можем встретиться с казалось бы, сказочными историями: до 6−8-13 лет не говорил, не понимал, а потом, опа, и как в анекдоте: «А чего борщ не соленый то?». Напомню, что один психотический эпизод может продолжаться 8 лет.
Остановлю от преждевременной радости и возможной мысли: «ну, всё понятно: у моего ребенка вербальный неглект, делать ничего не будем, сам заговорит». Это не так работает. Мы должны быть уверены, что у ребенка нет дефекта в структуре его процесса, и что он не нарастает, поэтому, как обычно, не занимайтесь самолечением — обращайтесь за качественной диагностикой.
Аутофазия — специфическое расстройство речи при аутизме.
Специфическое — это означает, что без аутизма не встречается и для нее характерны симптомы, которые не характерны больше ни для каких заболеваний (здесь напомню, что аутизм бывает разный, у него много форм).
Специфические симптомы:
1) воспроизведение отдельных слов единоразово. Ребенок на фоне безречия вдруг произносит какое-то отчетливое слово. Но родителям и специалистам, как будто «показалось», что он его произнес, потому что больше это слово не повторяется, оно не осмыслялось; мелодика этих слов не отчетлива, в отличии от эхолалий — без интонационного переноса;
2) эхолалии с интонационным переносом;
3) диссоциация между речевыми средствами и языковыми: нет овладения «человеческим» смыслом интонации, речь звучит маловыразительно, малопонятно, как будто при дизартрии, но ее здесь нет;
4) нарушение субъектности речи: говорение о себе в 3 или во 2 лице;
5) диссоциации в прагматической функции речи и номинации: необходимость номинации не зависит от общения, ребенок может будто бы называть слова для самого себя, иногда с вербигерациями;
6) неспособность предположить личностный замысел собеседника.
Если ребенок с аутизмом вообще не говорит, то это — мутизм, то есть отсутствие речи как психического процесса.
Здесь отмечу важное: не любая повторная форма речи — это эхолалия.
И еще раз, внимательно прочтите, пожалуйста: любая эхолалия — это повторение, но не любое повторение — это эхолалия.
Эхолалия — продуктивный симптом, входящий в структуру кататонического синдрома, связанный с асинхронией развития.
Поэтому у олигофренов — не эхолалии, у них другие повторения, преимущественно персеверации и речевые стереотипии. И аутистов тоже могут быть речевые стереотипии. Поэтому речевые стереотипии — симптом неспецифический, не вынесен в синдром аутофазии.
И да, если ребенок говорит о себе во 2 или 3 лице — это всегда асинхронное развитие, искажение развития, а не его недостаточность. При олигофреноподобном дефекте вследствие эндогенного процесса встречается, а при истинной олигофрении — нет.
Теперь, предсказываю ваш вопрос, может ли при аутизме встречаться дисфазия? Вербальная дисгнозия? Диспраксия?
Могут, но они не специфичны для аутизма.
Нарушение субъектности говорения, то есть говорение о себе во 2 или 3 лице — специфично для аутизма, а смешение грамматических категорий — нет.
Что это означает?
Это означает, что ни дисфазия (алалия), ни диспраксия не являются причиной безречия у аутичного ребенка, не определяют безречие, а, следовательно, не должны определять коррекцию.
Ребенку с аутизмом нельзя «запускать» речь так же, как она «запускается» у дисфазика. Ребенку с аутизмом не нужно «для запуска» работать со слоговой структурой слова, накачивать словарь через работу с навыками.
Все это не приведет к тому, что он будет говорить. Он может начать эхолалить, но не говорить, как этого от вас ждут родители.
Для ребенка с аутизмом, поскольку безречие у него специфическое — нужно специфические приемы речевой терапии, от того и программа, в которой мы обучаем «запускать речь» у детей с аутизмом называется не логопедия, а — логотерапия или речевая терапия.
Диспраксия при аутизме — супервторичный синдром, неспецифический синдром, поэтому и называем ее «фенотип диспраксии».
Первично нарушение субъектности и аффекта.
Из-за нарушения субъектности и аффекта нарушаются внимание и воля.
Из-за нарушений внимания и воли нарушается праксис.
При истинной диспраксии субъектность сохранна, аффект нарушен чуточку, внимание и воля асинхронно и парциально, а не искаженно.
При диспраксии без аутизма (истинной диспраксии) у нас узловой момент коррекции — внимание и воля.
При диспраксии с аутизмом узловой момент (фенотипе диспраксии) — аффект и субъектность. Диспраксия здесь — дело десятое по отношению к узловому нарушению.
Корректируете узел — получаете дальнейшую спонтанную самокомпенсацию — это главный принцип предлагаемой мною аналитической логотерапии.
Либо не заморачиваетесь и работает с навыками, то есть делаете ремонт, где фундамента нет, поэтому подтопление. Но вы упорно раз в три месяца обои приклеиваете.
Можно ли так делать? Конечно, можно.
Здесь всё зависит уже от личностного развития и притязаний специалиста.
Чем выше дифференциация психики специалиста, тем невыносимее ему работать просто для того, чтобы работать.
Всё больше и больше будет хотеться помогать организму ребенка, а не корректировать и дрессировать. В общем, для начала нужно ответить честно на вопрос: какой Вы «помогатор»?
Помогатор первого типа говорит: «я сейчас как приду, как исправлю тут всё, как запущу, как научу, вот и получится у меня ребенок, как новенький — скоррректированный».
Помогатор второго типа: «я приду, понаблюдаю, отдифференцирую, проанализирую и помогу ребенку, его семье самим идти по пути, который избран природой. Исправив не все, а всего один элемент системы — «узловой момент». А дальше система запустит спонтанный каскад компенсации.
В этом и разница той дифференцированной коррекции, о которой я говорю.
Что мы хотим? Корректировать ребенка, в лучшем случае не ребенка, а его навыки? Или помогать ему развиваться, починив «узловой момент», или, иначе говоря, поправив один раз стрелку на железнодорожных путях, чтобы поезд поехал, куда и было задумано, но когда-то непутевый механик случайно направил стрелку не туда.
Коллеги, не спешите отвечать сразу, возьмите паузу, задумайтесь, а чего вы хотите от своей профессии, если Вы работаете с безречевыми детьми?
Есть для вас разница в оттенках: помогать и корректировать?
Лично я сделала свой выбор, и создала отдельный метод, у которого уже есть последователи. Присоединитесь ли вы, решать вам.
Аналогия: нужно собрать пазл — это интегративное единство = речь. Но вместо 500 кусочков у вас 10, и каждый из них с отломанной деталью. Итого — интеграция отсутствует.
У кого встречается такая форма безречия?
— у детей с атипичными олигофрениями (в том числе диэнцефального уровня);
— у детей с ранним (до 3 лет) началом эндогенного процесса;
— у детей с хромосомными аномалиями, которые вызывают изменения законов генетической программы.
Можем ли мы назвать такую форму безречия алалией? Нет, потому что, по определению, алалия — это недоразвитие речи у детей с относительно локальными, возможно проводниковыми, но нарушениями на уровне коры. Следовательно, аффективные процессы сохранны у алаликов, а здесь — нет.
То есть, если в прямом переводе: а — отсутствие, распад, лалио — речь, то можем, но в методическом смысле — это будет ошибкой. Нужен новый термин. Какой? Вопрос будущего.
Далее формы безречия разделяются мной по тому, какая группа психических процессов, лежащая в основе речи как интегративной функции, больше пострадала, с учётом того, что нарушение уже не тотальное, а парциальное.
2. Традиционная, классическая "алалия".
По степени тяжести — не тяжёлое расстройство, влияет на адаптивный ответ, но несущественно, по прогнозу — благоприятна, подлежит спонтанной относительной (!) компенсации.
Здесь и сейчас только про изначальную алалию — то, как её описывали те, кто её придумал; то, как она описана в учебниках.
Алалия — это стыковое нарушение с точки зрения патопсихологии, коморбидное, можно сказать, если смотреть по механизму.
Незначительно (по сравнению с группой выше) нарушены познавательная и регулятивная группы психических процессов.
В познавательной группе — главное нарушение в восприятии и мышлении (не путать мышление и интеллект), в регулятивном — воли (праксиса). Следовательно, в классическом понимании «алалия» — это нечто составное из нарушений языка (мышления), восприятия (фонематического в частности) и праксиса (волевого процесса).
С учётом того, что воля — поздний психический процесс, то отсюда и понятно, что алалию до 3 лет не ставим. Мы не знаем, будет ли нарушена воля или нет, функция только в зачатке. Поэтому вариант классической дифференциации — разделяем традиционную алалию и задержку речевого развития.
*Традиционная логопедия не разделяет алалию на дисгнозию (слухоречевую агнозию) и диспраксию, они входят внутрь алалии (это выемки на пазлах, а не отдельные кусочки). Современные классификации (не только мои, но и классификации американского и британского сообществ) предпочитают выделять отдельно симптомы диспраксии и дисгнозии (представляя их разными отдельными кусочками пазла, а не выемками на одном кусочке), но об этом позже.
Аналогия: в пазле из 12 кусочков не хватает 3, причём, если мы собираем лицо, то эти 3 кусочка — не глаза и нос, а, скажем, уши или волосы. Без них не так красиво, но опознать, чьё это лицо, мы можем.
3. Традиционная задержка речевого развития.
Разделяется на два типа.
Первый — истинная задержка: «было и прошло», ребенок был ослаблен, выздоровел — и все прошло без следа и без (!) массивной коррекционной помощи за 6 месяцев.
По степени тяжести — лёгкая. По прогнозу — наиболее благоприятная.
Второй — «вынужденный термин», поскольку о воле и праксисе у ребенка до 3 лет мы не говорим, а потом мы узнали, что и до 4 лет воли как процесса нет, то изобретается «пограничный термин», некий вариант «диатеза» у врачей, когда «задержка» — это то же с мозгом, что и при алалии, но до трёх/четырёх лет. Последний вариант к сущности никакого отношения не имеет, чисто форма, соответственно, и прогноз определить невозможно.
Аналогия истинной задержки: собирали пазл из 12 кусочков, 3 не хватало, но пока ещё не закончили собирать, пришла наша домработница и принесла их, найденные под кроватью. Весь пазл собрался как нужно — целиком, без особенностей результата.
Аналогия «вынужденного термина»: пазл лежит на столе в закрытой коробке. Нам пока нельзя его собирать, но мы его уже видим. Подождём, посмотрим, как решимся (возраст ребенка подойдёт, родитель будет готов к реальному диагнозу, врач другой попадётся — более дотошный и пр.), откроем и посмотрим, что там в коробке.
Под номерами 4, 5, 6, 7,8 кажутся: дисфазия, диспраксия, дисгнозия, мутизм, аутофазия (нарушения речи при аутизме).
4. Дисфазии, или «специфические нарушения языка в детском возрасте»
Дисфазии — это термин, обозначающий расстройства языкового развития, принятый в зарубежных классификациях. Термин соотносится с отечественным термином, который встречается в России и странах бывшего СССР, — «алалия». Они фактически синонимы.
Здесь акцент делается на том, что нарушается не речь как процесс произношения звуков, а язык как система хранения и кодирования/декодирования знаний.
Ребёнок-дисфазик как бы «говорящий», но говорит он на «своём» языке (не путать с «птичьим языком» — психопродуктивным симптомом при другой психопатологии).
Его речь — это обрывки общеупотребительных слов, отдельные простые слова, придуманные ребёнком слова, которые он упростил (не путать с психопродукцией при психопатологии — неологизмами).
Главное — этот ребёнок активно использует невербальные средства коммуникации. Его речевая активность, объём его жестов и взглядов определяются структурой его будущей личности, но эти жесты всегда типичны, не инвертны, взгляд тёплый и эмпатичный.
Чтобы мы могли говорить о дисфазии как о языковом расстройстве, вы видите, что «речь», то есть хотя бы какой-то набор речевых звуков, должна быть у ребёнка в наличии, то есть формально ребёнок хоть чуть-чуть, но является говорящим (в том числе жестами он говорит).
Если речь отсутствует как психический процесс — это не дисфазия.
Если речь отсутствует из-за пареза артмышц — это не дисфазия.
Если речь отсутствует из-за нарушения аффективных процессов — это не дисфазия (именно эти формы (мутизм и аутофазия) чаще всего ошибочно принимают за дисфазию/алалию).
Повторюсь, дисфазия и алалия отличаются фактически только страной, в которой они используются, а также исторически.
*Краткая историческая справка. Дело в том, что изначально безречие описывали взрослые врачи-неврологи, соответственно, у взрослых. Возник термин «афазия» — распад речи у взрослого. Затем часть врачей заинтересовало безречие у детей, по аналогии возникает термин «дисфазия», где «а» означает распад, а «дис» — расстройство с рождения.
Но у одного из авторов (Коэн) возникает другой, авторский термин — «алалия», но обозначает он то же, что и дисфазия. Нашему основоположнику (в СССР) Хватцеву больше нравится термин «алалия», и так он из немецких учебников перекочевывает к нам.
В общем, алалия и дисфазия — это как бегемот и гиппопотам. Их не нужно дифференцировать, вопрос исключительно в традиции классифицирования.
Крайне важно сказать, что дисфазия (алалия) — это самая лёгкая, но всё же степень нарушения в первую очередь познавательных процессов (мышления). Это ставит её в один ряд с другими нарушениями познавательных процессов, например с нарушениями речи при олигофрении. Будьте внимательны: в один ряд — это не означает, что делает тем же.
Последние мы традиционно отличаем от дисфазий степенью проявления. И всё. Никаких специфических речевых симптомов между дисфазией (алалией) и олигофазией (нарушениями речи при олигофрении) при лёгкой степени олигофрении (дебильности) нет.
Специфичность состоит лишь в локальности органики/функционального расстройства, соответственно, в объёме нарушенных когнитивных операций.
Дисфазия и олигофазия отличаются по степени нарушений речи, по их стойкости (соответственно, прогнозу), поскольку, в отличие от олигофрении, при дисфазии нарушения в мозге менее тотальны — более парциальны.
Дисфазия — это стойкое недоразвитие речи; в отличие от олигофрении, эта стойкость относится не ко всей системе психики, а к избирательным или парциальным психическим функциям — речи и языка.
Ещё один термин, который в другой традиции (психолого-педагогической) соотносится с дисфазией/алалией, — это «общее недоразвитие речи», используется только в странах СССР, что также обусловлено историческими процессами.
Аналогия с пазлом — та же, что и при алалии.
5. Олигофазии, или неспецифические нарушения языка в детском возрасте
Олигофазия — это мой, авторский термин, чтобы было проще различать эту форму от предыдущей.
Дисфазию будем определять при:
а) органической ЗПР;
б) психоорганическом синдроме;
в) лёгком когнитивном расстройстве и пр. пограничных формах нарушений когнитивного развития.
Олигофазию определяем при типичной олигофрении (олигофрении бывают типичные и атипичные, подчёркиваю, что здесь речь идёт именно о типичной).
В последнем случае самое важное — отличить олигофрению от олигофреноподобного дефекта, там будут другие нарушения речи, так как психика страдает иначе.
Таким образом, олигофазия — это стойкое неспецифическое недоразвитие речи и языка, вызванное тотальным и стойким недоразвитием познавательных психических процессов.
Аналогия с пазлом — мы собираем пазл из 12 частей. И у нас не хватает уже не 3, как при дисфазии, а 4−10 кусочков (в зависимости от степени нарушения). При этом не хватает центральных, значимых кусочков, что делает получившуюся картинку мало опознаваемой. Например, если мы собирали человеческое лицо, то при дисфазии у нас не хватало кусочков для оттенков волос и мочки уха, а при олигофазии мы не можем собрать глаз или нос.
Все эти нарушения речи по симптомам конкретно и подробно мы разбираем на авторской программе повышения квалификации «Дифференциальная диагностика»
6. Вербальная диспраксия
В отечественной логопедической традиции в отдельный синдром детского возраста вербальная диспраксия до 2000-х гг не выделялась.
В нашей стране симптомокомплекс диспраксии повторял собой таковой при апраксии у взрослых, что во многом ошибочно. Различными авторами описывался синдром апраксии, входящий в структуру дизартрии и моторной алалии, что также не отвечает критериям патопсихологической дифференциации, но было достаточным для науки тех лет.
Напомню, что праксис как функция относится также к интегративным процессам, он лежит на стыке между эмпирическим мышлением (познавательный процесс) и волей (регулятивный процесс); в другом аспекте он является результатом сенсорной интеграции между процессами восприятия (пространственного и временного) и памяти.
Об истинных апраксиях ещё Липман говорил в тех случаях, когда мы имеем дело с нарушениями именно, исключительно функции праксиса при сохранности тех процессов, которые его обеспечивают.
Иначе говоря, истинная диспраксия (общая, речь не о вербальной диспраксии сейчас, а вообще о диспраксии) — это тогда, когда сохранны первичные процессы: а) эмпирическое мышление (диагноз идиопатическая «диспраксия» исключает наличие олигофрении у ребенка); б) первичные компоненты волевого акта (мотивация, поэтому у аутистов (у которых априори нарушена мотивация) мы говорим о фенотипе диспраксии, но не о чистой, истинной диспраксии); в) восприятие (в случае, если восприятие нарушено, говорят об агносто-апраксии); г) памяти (больному доступна имитация в полном объеме, включая отсроченную).
С учётом строения психики я выдвинула авторскую теорию диспраксии у детей, продолжающую теорию основоположника учения о диспраксии, согласно которой, диспраксия развития следует вторичным синдромом за каким-либо аффективным синдромом, который за собой у детей всегда ведёт волевой дефицит.
Например, ГРДВ (в отечественной традиции — СДВГ), эмоционально-неуйсточивое и тревожное расстройство личности, эндогенная депрессия у детей и пр. всегда при обследовании клиническим психологом/нейропсихологом включают в себя диспраксию (разной степени).
Соответственно, если легая степень нарушения познавательных процессов у ребенка сочетается с нарушениями аффективных и/или волевых процессов, то у ребенка будет иметь место и дисфазия, и диспраксия. Они будут коморбидными.
Но бывает и так, что вербальная диспраксия выступает изолированной формой «безречия». В этом случае она входит в структуру асинхронного развития, связана с нарушенным аффектом/регуляцией, но не до степени искажённого развития (аутизма). При искажённом варианте асинхронии — свои диагнозы. О них — в другой части.
Однако, безусловно, у говорящих детей с искажённым развитием (синдромом Аспергера, синдромом Каннера), грубо нарушены и аффективные, и волевые процессы, поэтому фенотипически диспраксия у них определяется, но она там не первична, не с ней работать нужно, в общем.
Таким образом, ребенок с вербальной диспраксией опять же, так или иначе, будет хоть немного, но говорящим.
При тяжёлой степени вербальной диспраксии перед нами оказывается ребенок, который:
— говорит/лепечет нечто на «своём» (здесь, возможен и феномен под названием «птичий язык») с использованием практически всех фонем родного языка. Но при произвольном повторении те же фонемы будут отсутствовать/искажаться/смешиваться. В динамике, когда мы занимаемся звукопостановкой, видно, что в отличии от алалии/дисфазии, по мере накопления звукового состава, у ребенка самостоятельно выстраивается грамматика, лексические ассоциации, строятся фразы без ошибок. Дело было именно в фонологии, а не во всем языке, синтаксис не затронут.
— либо говорит в общем-то нечто похожее на общеупотребительные слова, но понятно, что он говорит — только родителям, все звуки смешиваются, слоги персеверируют, но логопед при обследовании видит, что морфологические конструкции ребенок выстраивает (при отсутствии коморбидной дисфазии);
— особые трудности уже говорящий в будущем ребенок с диспраксией испытывает в произношении многосложных слов и в сохранении фонетической структуры слов в связной речи; в целом, если слово знакомо, автоматизировано и выучено, то ошибки в нем минимальны, в спонтанно продуцируемой речи число ошибок максимально.
Итого, вербальная диспраксия — это нарушение фонологического кодирования в произвольной речи, обусловленное дефицитом функции внимания и асинхронией в аффективной сфере при сохранности интеллекта и сенсомоторных основ праксиса (моё авторское определение, подчеркивающее патогенез).
Аналогия с пазлом — будет та же, что и при дисфазии, но если там пропадали волосы и уши в картинке «лицо», то здесь пропала часть лба и щеки.
При этом важно, что поскольку праксис — длительно развивающаяся функция, интеграция ее начинается с 4 лет, то вполне возможно, что, если мы подождем домработницу, приносящую нам кусочки пазла, чуть дольше, чем при ЗРР, то годам к 8−9 наступит существенная самокомпенсация (от того и истории про то, как мальчик Вася не говорил, не говорил «звук р», а к 8 годам взял и заговорил его верно; сам, без помощи логопеда).
Вообще, диспраксия — тема непростая, отчасти потому, что новая (для детского возраста), отчасти потому, что мусора терминологического вокруг неё много, отчасти потому, что про неё пытаются рассказать симптоматически люди, не смыслящие в патопсихологии и клинической психологии, а от того, не очень разбирающиеся в разнице между «асинхронное развитие» и «искажённое развитие», поэтому вносящие хаос в представления об этом, наиболее часто встречающимся в детском возрасте, нарушении.
Известен факт, что лакуна между пониманием значения слов и появлением первых слов (не лепета, не эхолалий, не других феноменов повторной речи, а именно — первых, инициативных, самостоятельных, если хотите, — «настоящих» слов) составляет объем в 50−100 единиц-концептов.
Иными словами, абсолютно любой ребёнок, развивающийся в любой языковой среде (в т.ч. мультилингвальной) должен понимать минимум 50 слов, из которых минимум 20 будет словами предикативного значения (не путать глаголы и слова предикативного значения), чтобы у него появилась возможность произвести номинацию самостоятельно, либо попросить о чем-то, говоря «от себя».
Если ребенок понимает меньший объем, то он способен повторять, либо использовать лепет (неязыковую речь).
Но он не может использовать коммуникативную номинацию (то есть не использует речь как средство познания).
Короче, эхолалия может быть и при меньшем объёме понимаего. И лепетное «мама» может быть и при меньшем понимании, но, чтобы ребенок попросил «дай» (не «да-да-да», что родитель часто считывает как «дай», а отчётливо произнёс это слово) или сказал «киса», да к тому же не разово, а прямо стабильно, вижу кошку, говорю — «киса», он должен понимать названный объем.
Если ребенок понимает значения 50 слов, минимум 20 из которых предикативного значения (это важное условие многие упускают из вида, особенно, что и понятно, родители), но при этом не говорит ни одного слова, то это НЕ дисфазия, НЕ олигофазия.
Это может быть мутизм, это может быть аутофазия, это может быть, наконец, просто временный эффект: буквально вчера он понял последнее 50-е по счёту, завтра (максимум через месяц) назовёт своё первое.
Короче говоря, как ни крути — это либо нормальная гетерохрония (ждём только месяц), либо — асинхрония развития. Потому что недоразвитие развивается по тем же законам, что и норма, просто дольше, если же мы видим, что закон не срабатывает вообще — это и есть асинхронное развитие.
Из сказанного также следует, что если ребенок не понимает данного объёма, то говорить он не будет, и причиной безречия как раз и будет — нарушение понимания речи.
Следовательно, мы активную речь с такими детьми на первом этапе вообще не трогаем, никакую речь активно не вызываем (не «запускаем»), повторение стимулировать также смысла нет (повторная речь, как вы помните, развивается по иным законам, чем инициативная), мы работаем исключительно с механизмом нарушенного понимания.
Ну, это, если мы хотим понимать, что мы делаем. Если нам не важно, взяли методику «запуска речи» и запускаем слепо, то, конечно, можно и эхолалии стимулировать, но никому не советую встречать таких специалистов на своём пути.
Если нет объёма, наша задача — дорастить пассивный объем до минимально необходимого. И только потом, когда мы будем уверенны, что дорастили — просто месяц подождать. Месяц — это 30 дней. Подождать — это дать нервной системе ассимилировать накопленное и отдохнуть, в идеале — в отпуске. Закон сработает, ребенок заговорит.
Короче, если работали правильно, то как только ребенок перевалит за порог 50 (из них 20 предикативных) — он заговорит при том условии, что он не аутист.
Если аутист, то может и не заговорить, но и смысл работы там другой, там мы вообще с речью на этапе её отсутствия не работаем.
Три значимых здесь замечания:
- То, что родитель сказал нам «он все понимает», вовсе не означает, что так и есть. Родителю может казаться, что ребенок «все понимает», так как ребенок совсем не говорит, но что-то понимает. И со свойственным обеспокоенным родителям максимализмом, они считают, что там где просто лучше — всё хорошо.
- Если ребенок понимает 50 слов (и даже больше) и все они номинативного значения, закон не сработает, 20 предикативных — обязательны. Родитель опять же может не различать понимание предикатов и номинаций, а также не отличать номинативный и ситуативный уровни.
- Вилка закономерна именно в пределах 50−100. А вилка в пределах 40−50 — не работает.
Так вот, если с этим мы разобрались, то как я уже сказала, чтобы правильно работать, нужно определить механизм нарушения понимания. Не просто констатировать «плохо понимает», а определить: как именно сработала и не сработала нервная система, что этот конкретный ребенок не понимает речь.
И вот здесь мы как раз и приходим к вариантам «импрессивного безречия».
Первый вариант — вербальная дисгнозия (одна из форм сенсорной алалии, аналог слухо-речевой агнозии в традиционной классификации). Механизм — у ребенка есть нарушение центральной обработки слуховой информации. Внимание! Обработка информации — это когнитивный процесс, который связан и с функцией внимания, и с функцией памяти, и мышления, а не только восприятия. Короче, слух может быть сохранным, а информация не обрабатывается. Почему она не обрабатывается?
Вариант А: слух все же нарушен, просто не тотально, не специфично, а функция слухового восприятия флуктуирует. Высокие частоты не слышит, импульс то проходит, то нет, то идет с нормальной скоростью, то замедлен. Такой и увидим диагноз: «нарушение центральной слуховой обработки информации» (правда это нужно к хорошему, грамотному специалисту попасть, чтобы он в принципе был уведомлен о наличии такого диагноза, и чтобы слух проверял чуть сложнее, чем потряс горохом рядом с ушной раковиной).
Либо, конечно, это вообще типичное нарушение слуха, но тут мы с вами помним, что логопед не приступает к своей дифференциальной диагностике, если нет заключения о сохранном слухе.
Вариант В: слуховая кора не работает функционально. Если только эта часть коры не работает функционально и при этом ещё и с двух сторон (в противном случае, здоровая сторона компенсировала бы функцию), а вся остальная кора очень даже функционально (нейромедиаторно) работает, то это — асинхрония или психотический эпизод. Если эпизод, то сначала лечим, а потом уже речь «запускаем». Если это асинхрония, то функционально неработающую кору мы будем называть фенотипом вербальной дисгнозии и по факту диагностируем другой нарушение — вербальный неглект (о нем в следующей статье).
Вариант С: слуховая кора не работает органически, локально, в результате, например, длительного цитокинового шторма, который расшарашил органику, либо в результате того, что там в этой коре нет нейронов (погибли от ЧМТ), или нейроны есть, а рецепторов нет (строение нейронов изменено, в том числе эндогенно), или нейроны погибли там в результате энцефалита, в том числе герпетического. Ну, в общем, всякая разная органика, причём важно (!!!) — приобретённая.
Покажет ли МРТ? Может показать, а может и нет. Если это, например, органическое нарушение в слоистости мозга, то покажет только изучение анатомического препарата (посмертно то бишь).
Короче, так или иначе, причины разные, но импульс в этом варианте в слуховую кору приходит, а обработать органически нечем. По крайней мере на сложном уровне — высокочастотном, то бишь речевом.
Вот этот случай и есть истинная вербальная дисгнозия. При этом мы понимаем, что вся эта котовасия произошла с ребенком после 8 месяцев жизни (не внутриутробной, а уже после рождения), потому что, если что-то органически повредило этот участок коры до этого срока, то ребенок какой? Правильно, умственно отсталый. И мы не будем выделять вербальную дисгнозию как парциальный дефицит, потому как нарушение понимания будет входит в импрессивную олигофазию.
Вербальная дисгнозия — это специфическое (!) нарушение именно понимания речи (фонематического восприятия), не реагирования на речь, не понимания вообще мира вокруг, а конкретно речи, связанное с нарушением центральной слуховой (в том числе вербальной) обработки информации.
Метафора с пазлом.
Поскольку дисгнозия относится к парциальному дизонтогенезу, то мы сидим и смотрим на пазл, в общем-то понимаем, что это нечто, что подлежит складыванию, хотя и название «пазл» не знаем (если мы не понимаем, что это подлежит складыванию, то это не дисгнозия — это олигофрения, причём достаточно тяжёлая). И вот мы начинаем собирать, но никак не можем понять, почему левое ухо на место правого не встаёт. Нам бы спросить, что не так? Но мы не можем. В результате мы устаём это понимать и бросаем, не закончив.
Постепенно пазл за пазлом мы всё бросаем и бросаем, а сверстники наши уже не из 4, а из 10 кусочков все собирают, а у нас мотивация вторична упала и пошли мы аутостимулироваться, как органики, прыгать на носочках. Человек не дифференцирующий посмотрел на нас и влепил нам «аутизм», а это был вовсе и не он. Но мы были с аутистом похожи, но аутистами от этого не стали.
Ведь, если я похожа на Елизавету Боярскую, это же не означает, что мой папа стал известен песней про такси?
Предполагаю вопрос: а что же с выделенной мной импрессивной дисфазией? А ничего, она есть, она специфична, но дети при ней априори говорящие, причем достаточно не плохо, то есть речь понимают, но не осмысляют. У нас с вами нет цели разобрать в этих постах всю классификацию, нам бы дойти до конца того, что «просто» про «мой ребенок не говорит».
Подробнее о вербальной дисгнозии рассказываю на лекциях программы «Дифференциальная диагностика», получить консультацию по ней можно, оставив заявку.
А также о причинах в варианте, А и В мы с врачами подробно рассказываем на программе «Основы психофармакологии», можно записаться на второй поток, который стартует осенью.
Ребенок не говорит? Почему и что за этим стоит?
Итак, мы определили с вами очень сходную с нарушениями речи при аутизме форму безречия — вербальную дисгнозию. Также мы определили, что вербальная дисгнозия, вербальная диспраксия и нарушения речи при аутизме могут иметь сходные симптомы, по которым их легко перепутать. Но механизм у них совершенно различный.
Зачем определять механизм? Для того, чтобы вести дифференцированную, точечную коррекцию, не перегружая психику ребенка и кошелек родителя лишним. Дифференцированная коррекция позволяет работать не с шлифовкой внешних проявлений, а устраняет саму причину заболевания. На этом стоит собственно предлагаемый мною метод коррекции «системная аналитическая логотерапия».
Мы с вами разберем еще две возможные формы безречия.
Они впервые описаны, названы и систематизированы мной, поэтому найти их описание, кроме как в моих монографиях и статьях, больше нигде нельзя. Хотя возможно, что кто-то уже заимствовал эти термины и продолжил исследования, что будет отрадно.
Речь идет о:
- вербальном неглекте
- аутофазии
При этом «вербальный неглект» — синдром неспецифический, а «аутофазия» — специфический. Это означает, что вербальный неглект может встречаться при различных клинических состояниях, а аутофазия, как понятно из названия, только при аутизме.
В клинической практике я наблюдаю вербальный неглект только у двух категорий детей с:
а) кататоническим синдромом;
б) кататоноподобным синдромом.
Напомню, что первый характерен для эндогенных психотических расстройств, а второй — для органических и экзогенных психотических расстройств (психозов); дифференцируются кататонический и кататоноподобный синдромы в первую очередь по представленности психомоторных симптомов. Кататоноподобный синдром в том числе встречается у глухих детей, которые помимо глухоты и имеют еще и психотическое расстройство (коморбидное).
Вербальный неглект — это синдром игнорирования речи. Мы не можем сказать, есть понимание и осмысление речи у этого ребенка или нет, потому что он «импрессивно мутичен».
Точно так же, как если у ребенка мутизм, мы не можем определить состав его грамматических категорий и словаря, так как его речь «спрятана внутри», и нам её без спецтехнологий обследования/фармакотерапии никак не достать. Определять у мутичного ребенка алалию является диагностической ошибкой.
Напомню, что при мутизме психическая деятельность отсутствует, и такое состояние может длиться до 15 лет (не ребенку, а длительность — 15 лет). Нужно понимать, что при этом это мутичный ребенок, если его мутизм гиперкинетичен (что больше характерно для детского возраста ввиду физиологических особенностей детского организма), бегает, прыгает, кричит, мычит, карабкается на мебель, смеется сам себе, но все это не является психической деятельностью.
Вербальный неглект - это, скажем так, импрессивный вариант мутизма.
Характерны следующие симптомы: 1) своеобразие ориентировочной реакции на речь: в виду искажений процессов сенсорной модуляции ребенок может реагировать на шепотную речь, но игнорирует обращения в обычной громкости; 2) негативная реакция на звуки детского плача при отсутствующей реакции на остальные шумы, хотя при глубокой степени аутизма даже эта реакция может отсутствовать; 3) диссолютивный тип течения характерен для этого синдрома — о нем чуть подробнее. При раннем начале эндогенного процесса, мы можем видеть его признаки уже на первом году жизни, в этом случае, ребенок начинает прислушиваться к речи позже, чем нормально развивающиеся сверстники (в данном случае к 8−9 месяцам), но довольно быстро прислушивание, как и другие психические процессы, поглощается феноменом тождества.
Дети прислушиваются только, если родители поют определенные песни, а во взрослом возрасте дети истериками настаивают на повторении этих песен, или на произнесении родителями слов, ответов на какие-то вопросы, по кругу воспроизводят одну и ту же песню, или один и тот же отрывок видео на ютубе. Диссолюция проявляется в том, что родители говорят: «он то понимает, то не понимает». Как правило, с задержкой дети с вербальным неглектом все же начинают реагировать на витально значимые (сенсорно приятные) слова, но затем, в возрасте 1,5 — 1,8 «понимание речи» будто бы снова исчезает. При эндогенном процессе понимание речи продолжает «сворачиваться» с возрастом, несмотря на все усилия, ребенок «теряет» то, что раньше понимал.
Однако еще раз подчеркну, что здесь речь не идет о «понимании» речи. Понимаем речь мы височной корой, а здесь выключены гораздо более глубокие отделы мозга. Дети бессознательно игнорируют речь.
Бессознательно игнорируют речь также не только дети с эндогенным процессом, но и некоторые дети с нарушениями слуха. А именно те из них, которые помимо нарушения слуха имеют еще и эндогенные расстройства личности, в том числе шизоидного круга.
Подробнее о механизме вербального неглекта я рассказываю на лекциях программ «Основы психофармакологии» и «Дифференциальная диагностика». Если Вы хотите получить более подробную информацию о поступлении на эти программы, оставьте заявку.
В моей практике и практике коллег были случаи, когда ребёнок, выйдя из психоза (по окончанию психотического эпизода) стремительно развивал «спрятанную» им ранее функцию фонематического восприятия, и из абсолютно непонимающего речь ребенка, превращался за 2−3 месяца в понимающего речь. Сразу скажу: понимающего, но не осмысляющего!!
Это происходит с детьми, у которых:
а) психотический эпизод самокупировался, а их развитие было искаженным (эндогенный процесс);
б) психотический эпизод купировали фармой.
Бывает так, что это совпадает с занятиями, и, тогда, нарциссическая часть личности специалиста подвергается инфляции и говорит: «о, какой я молодец, „запустил“ понимание речи и речь», но это всего лишь нарциссизм и отсутствие достаточных знаний в психопатологии.
Бывает и так, что родители не водили на занятия, а эффект тот же: закончился эпизод — ребенок вышел из мутизма, и асинхрония сделала свое дело — вышел без дефекта.
Здесь мы действительно можем встретиться с казалось бы, сказочными историями: до 6−8-13 лет не говорил, не понимал, а потом, опа, и как в анекдоте: «А чего борщ не соленый то?». Напомню, что один психотический эпизод может продолжаться 8 лет.
Остановлю от преждевременной радости и возможной мысли: «ну, всё понятно: у моего ребенка вербальный неглект, делать ничего не будем, сам заговорит». Это не так работает. Мы должны быть уверены, что у ребенка нет дефекта в структуре его процесса, и что он не нарастает, поэтому, как обычно, не занимайтесь самолечением — обращайтесь за качественной диагностикой.
Аутофазия — специфическое расстройство речи при аутизме.
Специфическое — это означает, что без аутизма не встречается и для нее характерны симптомы, которые не характерны больше ни для каких заболеваний (здесь напомню, что аутизм бывает разный, у него много форм).
Специфические симптомы:
1) воспроизведение отдельных слов единоразово. Ребенок на фоне безречия вдруг произносит какое-то отчетливое слово. Но родителям и специалистам, как будто «показалось», что он его произнес, потому что больше это слово не повторяется, оно не осмыслялось; мелодика этих слов не отчетлива, в отличии от эхолалий — без интонационного переноса;
2) эхолалии с интонационным переносом;
3) диссоциация между речевыми средствами и языковыми: нет овладения «человеческим» смыслом интонации, речь звучит маловыразительно, малопонятно, как будто при дизартрии, но ее здесь нет;
4) нарушение субъектности речи: говорение о себе в 3 или во 2 лице;
5) диссоциации в прагматической функции речи и номинации: необходимость номинации не зависит от общения, ребенок может будто бы называть слова для самого себя, иногда с вербигерациями;
6) неспособность предположить личностный замысел собеседника.
Если ребенок с аутизмом вообще не говорит, то это — мутизм, то есть отсутствие речи как психического процесса.
Здесь отмечу важное: не любая повторная форма речи — это эхолалия.
И еще раз, внимательно прочтите, пожалуйста: любая эхолалия — это повторение, но не любое повторение — это эхолалия.
Эхолалия — продуктивный симптом, входящий в структуру кататонического синдрома, связанный с асинхронией развития.
Поэтому у олигофренов — не эхолалии, у них другие повторения, преимущественно персеверации и речевые стереотипии. И аутистов тоже могут быть речевые стереотипии. Поэтому речевые стереотипии — симптом неспецифический, не вынесен в синдром аутофазии.
И да, если ребенок говорит о себе во 2 или 3 лице — это всегда асинхронное развитие, искажение развития, а не его недостаточность. При олигофреноподобном дефекте вследствие эндогенного процесса встречается, а при истинной олигофрении — нет.
Теперь, предсказываю ваш вопрос, может ли при аутизме встречаться дисфазия? Вербальная дисгнозия? Диспраксия?
Могут, но они не специфичны для аутизма.
Нарушение субъектности говорения, то есть говорение о себе во 2 или 3 лице — специфично для аутизма, а смешение грамматических категорий — нет.
Что это означает?
Это означает, что ни дисфазия (алалия), ни диспраксия не являются причиной безречия у аутичного ребенка, не определяют безречие, а, следовательно, не должны определять коррекцию.
Ребенку с аутизмом нельзя «запускать» речь так же, как она «запускается» у дисфазика. Ребенку с аутизмом не нужно «для запуска» работать со слоговой структурой слова, накачивать словарь через работу с навыками.
Все это не приведет к тому, что он будет говорить. Он может начать эхолалить, но не говорить, как этого от вас ждут родители.
Для ребенка с аутизмом, поскольку безречие у него специфическое — нужно специфические приемы речевой терапии, от того и программа, в которой мы обучаем «запускать речь» у детей с аутизмом называется не логопедия, а — логотерапия или речевая терапия.
Диспраксия при аутизме — супервторичный синдром, неспецифический синдром, поэтому и называем ее «фенотип диспраксии».
Первично нарушение субъектности и аффекта.
Из-за нарушения субъектности и аффекта нарушаются внимание и воля.
Из-за нарушений внимания и воли нарушается праксис.
При истинной диспраксии субъектность сохранна, аффект нарушен чуточку, внимание и воля асинхронно и парциально, а не искаженно.
При диспраксии без аутизма (истинной диспраксии) у нас узловой момент коррекции — внимание и воля.
При диспраксии с аутизмом узловой момент (фенотипе диспраксии) — аффект и субъектность. Диспраксия здесь — дело десятое по отношению к узловому нарушению.
Корректируете узел — получаете дальнейшую спонтанную самокомпенсацию — это главный принцип предлагаемой мною аналитической логотерапии.
Либо не заморачиваетесь и работает с навыками, то есть делаете ремонт, где фундамента нет, поэтому подтопление. Но вы упорно раз в три месяца обои приклеиваете.
Можно ли так делать? Конечно, можно.
Здесь всё зависит уже от личностного развития и притязаний специалиста.
Чем выше дифференциация психики специалиста, тем невыносимее ему работать просто для того, чтобы работать.
Всё больше и больше будет хотеться помогать организму ребенка, а не корректировать и дрессировать. В общем, для начала нужно ответить честно на вопрос: какой Вы «помогатор»?
Помогатор первого типа говорит: «я сейчас как приду, как исправлю тут всё, как запущу, как научу, вот и получится у меня ребенок, как новенький — скоррректированный».
Помогатор второго типа: «я приду, понаблюдаю, отдифференцирую, проанализирую и помогу ребенку, его семье самим идти по пути, который избран природой. Исправив не все, а всего один элемент системы — «узловой момент». А дальше система запустит спонтанный каскад компенсации.
В этом и разница той дифференцированной коррекции, о которой я говорю.
Что мы хотим? Корректировать ребенка, в лучшем случае не ребенка, а его навыки? Или помогать ему развиваться, починив «узловой момент», или, иначе говоря, поправив один раз стрелку на железнодорожных путях, чтобы поезд поехал, куда и было задумано, но когда-то непутевый механик случайно направил стрелку не туда.
Коллеги, не спешите отвечать сразу, возьмите паузу, задумайтесь, а чего вы хотите от своей профессии, если Вы работаете с безречевыми детьми?
Есть для вас разница в оттенках: помогать и корректировать?
Лично я сделала свой выбор, и создала отдельный метод, у которого уже есть последователи. Присоединитесь ли вы, решать вам.
В конце мая на бесплатном вебинаре я представила последнюю версию авторской классификации речевых нарушений, где они разделены по принципу/критерию «нарушенная функция речи как психического процесса», а не уровень и форма (как это сделано в других классификациях). Бесплатно можно ознакомиться с этой классификацией и принципами в ее основе, получив доступ к записи этого вебинара по ссылке.
Сегодня разберём чуть подробнее те речевые нарушения, которые скрываются под формулой «неговорящий/безречевой ребёнок».
Речь — это один из двух интегративных психических процессов (наряду с воображением), это означает, что он включает в себя все остальные виды психических процессов:
а) познавательные;
б) аффективные;
в) регуляторные.
- Речь у ребёнка отсутствует как психический процесс. По степени тяжести — самая тяжёлая из сущностей, по прогнозу — малоблагоприятна.
Речь — это один из двух интегративных психических процессов (наряду с воображением), это означает, что он включает в себя все остальные виды психических процессов:
а) познавательные;
б) аффективные;
в) регуляторные.
Различаем форму и сущность: «Ребенок не говорит» — это форма, какие сущности стоят за ней?
Автор Марианна Лынская
